Millaista on asiakastarpeisiin vastaava toimintakykyä edistävä hoiva ja huolenpito hoivakodissa?

Vanhuspalvelulain mukaan iäkkäille tarjottavien sosiaali- ja terveyspalvelujen on turvattava heille laadukas hyvä hoito ja huolenpito. Palveluja toteutettaessa on mahdollistettava sosiaalinen vuorovaikutus, elämän merkityksellisyyden, arvokkuuden ja turvallisuudentunteen kokemus, sekä tarjottava mahdollisuus mielekkääseen terveyttä, hyvinvointia ja toimintakykyä edistävään ja ylläpitävään toimintaan. Iäkkään henkilön palveluntarve määräytyy yksilön fyysisen, psyykkisen, kognitiivisen ja sosiaalisen toimintakyvyn mukaan näihin liittyvät ympäristötekijät huomioon ottaen. Kotona asumista tuetaan mahdollisimman pitkään ja laitoshoitoon siirrytään aiempaa käytäntöä myöhemmin, vasta siinä vaiheessa kun kotona asuminen ei tehostetunkaan palvelun turvin lääketieteellisten perusteiden, asiakasturvallisuuden tai potilasturvallisuuden näkökulmasta ole mitenkään mahdollista. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012 §, 3: 14 §, 15 §, 4: 19 viitattu 24.1.2015.)

Muutos kotona asumisen painottamisen käytännössä näkyy hoivakotien arjessa asukkaiden aiempaa vaikeammin rajoittuneen toimintakyvyn tuodessa palvelun toteuttamiselle uusia haasteita. Vanhat toimintamallit ja uudet asiakastarpeet eivät välttämättä enää täysin kohtaa. Toisaalta toimintakyvyltään entistä rajoittuneemmat asiakkaat asettavat haasteita resurssien riittävyydelle. Tarvitaan lisää tietoa asiakaskunnan muuttuneista tarpeista, jotta niihin voidaan vastata. Lisäksi tarvitaan tietoa siitä miten vaikeita toimintakyvyn rajoitteita omaavien henkilöiden toimintakykyä voidaan edistää ja asiakkaiden aktiivista osallistumista laadukkaan hoivan ja huolenpidon toteutumisessa lisätä.

Tämä artikkeli käsittelee sosiaali- ja terveysalan kehittämisen ja johtamisen ylempään ammattikorkeakoulututkintoon johtavan koulutuksen opinnäytetyönäni toteutettua tutkimusavusteista kehittämistyötä. Kehittämistyö toteutettiin 16-paikkaisessa tehostettua palveluasumista tarjoavassa hoivakodissa. Kehittämistyön tavoitteena oli edistää ja ylläpitää hoivakodin asukkaiden toimintakykyä ja parantaa heidän elämänlaatuaan sekä lisätä asiakastyytyväisyyttä.  Tarkoituksena oli kehittää hoivakodissa toteutettavan toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon laatua. Väitöskirjassaan laadun oppimista tutkineen Turjanmaan mukaan laadun käsitteellä tarkoitetaan yleisesti sitä, että henkilöstö huomioon ottaen täytetään asiakkaan tarpeet yrityksen kannalta mahdollisimman tehokkaalla ja kannattavalla tavalla. (2005, 30. Viitattu 18.12.2014).

Asiakastarpeet kehittämisen lähtökohtana 

Kehittämistyö toteutettiin toimintatutkimuksen viitekehyksessä. Heikkisen mukaan toimintatutkimukselle tyypillistä on pyrkimys välittömän käytännön hyödyn saavuttamiseen, toiminta ja tutkimus tapahtuvat samanaikaisesti. Tutkimisen lisäksi päämääränä on toiminnan kehittäminen, ja ensisijaisena tarkoituksena on ihmisten yhteistoiminnan tutkiminen ja kehittäminen. Tutkimusmenetelmän sijaan Heikkinen näkee toimintatutkimuksen tutkimusstrategisena lähestymistapana, jossa on mahdollista käyttää välineenä useita erilaisia tutkimusmenetelmiä. (2010, 214215).

Kehittäminen tapahtui yhteistyössä hoivakodin asukkaiden ja heidän omaistensa sekä henkilökunnan kanssa. Kehittämistyön tutkimusaineisto kerättiin neljässä vaiheessa. Toimintatutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa tein kirjallisuuskatsauksen tuottaakseni kehittämistyöni viitekehyksen ja kehittämistyössä käytettävien keskeisten käsitteiden määritelmät. Toimintatutkimuksen toinen vaihe oli haastattelututkimus ja menetelmänä oli strukturoimaton avoin haastattelu. Asukkaiden kognitiivisen toimintakyvyn rajoitteiden takia haastattelut toteutettiin joko haastattelemalla asukasta ja hänen omaistaan samanaikaisesti tai haastattelemalla ainoastaan asukkaan omaista. Haastatteluja tehtiin yhteensä 5. Toimintatutkimuksen kolmas ja neljäs vaihe olivat ryhmäkeskusteluja. Ensimmäiseen ryhmäkeskusteluun osallistui henkilökunnan edustajia. Jälkimmäiseen ryhmäkeskusteluun osallistui sekä henkilökunnan edustajia että hoivakodin asukkaiden yhteyshenkilöinä toimivia omaisia. Aineistot analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Kirjallisuuskatsauksen tuloksia hyödynnettiin kehittämisessä ja muiden tutkimusvaiheiden tuloksia tarkasteltaessa. Kehittämisen kolmannessa ja neljännessä vaiheessa reflektoitiin edellisten tutkimusvaiheiden tuloksia ja tuotettiin kehitysehdotuksia toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon laadun kehittämiseksi.

Mitä tarkoitetaan toimintakyvyllä?  

Toimintakyvyn käsitteen määrittelyä varten tekemäni kirjallisuuskatsaukseni tuloksista tekemäni johtopäätöksen mukaan toimintakyvyn käsite näyttäytyy erilaisena eri tieteenaloista käsin katsottuna ja se tulee monipuolisesti mutta myös moninaisesti määritellyksi. Kirjallisuuskatsauksen tuloksiksi valikoituneissa väitöskirjoissa toimintakyky jaetaan yleisesti fyysiseen, psyykkiseen, kognitiiviseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn tai vain osaan näistä tai joitakin näistä osa-alueista voidaan yhdistää. (ks. Železnik, D. 2007, 20-21; Rissanen, L. 1999, 66-78, 107-109; Karjalainen, E. 1999, 20, 44; Ahto, M. 1999, 41-58, 65-66;) Toimintakyvyllä voidaan tarkoittaa myös ensisijaisesti fyysistä toimintakykyä tai liikkumiskykyä (ks. Hirvensalo, M. 2002, 24-25; Pajala, S. 2006, 56-60; Sihvonen, S. 2004, 29; Piirainen, J. 2014, 72-73; ) Vaikka toimintakyvyn käsite ja sen sisältö käyttäjälleen voi olla oletuksellisesti selvä, ei se ole kaikille sama. Rajaukset siitä, mitä toimintakyvyllä tarkoitetaan, eroavat toisistaan eri ammattikuntien omien tiedonintressien mukaan.

Maailman terveysjärjestö WHO on luonut kansanvälisen ICF-luokituksen tavoitteenaan luoda yhteinen, kansainvälinen kieli helpottamaan toimintakykyä koskevaa viestintää eri käyttäjäryhmien välillä. Tavoitteena on myös luoda tieteellinen perusta toimintakyvyn tutkimukselle ja käsitteen sisällön ymmärtämiselle. Lisäksi tavoitteena on mahdollistaa toimintakykyyn liittyvä tietojen vertaaminen ja koodaaminen. ICF kuvaa ”toiminnallista terveydentilaa ja terveyteen liittyvää toiminnallista tilaa”. Toimintakyvyn kuvaukseen sisältyvät kontekstuaalisten tekijöiden eli yksilö- ja ympäristötekijöiden kanssa dynaamisessa vuorovaikutuksellisessa suhteessa olevat henkilön lääketieteellisen terveydentilan yhteydessä kuvattavat aihealueet, jotka ovat ruumiin/kehon toiminnot, ruumiin rakenteet, suoritukset ja osallistuminen. Kontekstuaaliset tekijät ovat vuorovaikutussuhteessa myös lääketieteellisten terveydentilan ongelmien kanssa ja näin osaltaan määrittävät yksilön toimintakykyä. Käsitteellä toimintarajoitteet kuvataan vastaavasti suoritus- ja osallistumisrajoitteita. ICF- käsitteistössä toimintakyky on yläkäsite. Käsitteellä suorituskyky tarkoitetaan ympäristövakioitua korkeinta toiminnan tasoa, jonka yksilö voi tietyllä hetkellä saavuttaa. Käsite suoritustaso tarkoittaa sitä toiminnan tasoa, joka yksilöllä on nykyympäristössään. Suorituskyvyn ja suoritustason välinen ero kertoo vakioidun ja nykyympäristön välisestä erosta, tätä tietoa voidaan käyttää pohdittaessa sitä, miten ympäristöä muuttamalla yksilön suoritustasoa voitaisiin parantaa.  (Stakes 2004, 3-5, 8, 15-19. )

Kirjallisuuskatsaukseni tuloksista johtopäätöksenä muodostuneen määritelmäni mukaan toimintakyvyllä tarkoitetaan yksilön fyysistä, psyykkistä ja kognitiivista sekä sosiaalista kykyä toimia siinä hetkessä ja ympäristössä missä hän on.

Millaista on toimintakykyä edistävä hoiva ja huolenpito?  

Myös toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon käsitteen määrittelemistä varten tein kirjallisuuskatsauksen. Kirjallisuuskatsauksen tuloksiin perustuvan johtopäätökseni mukaan hoitohenkilökunnan toteuttamaa toimintakykyä edistävää toimintaa kuvaamaan käytetään monia eri käsitteitä. Pia Vähäkangas käyttää väitöskirjassaan käsitettä kuntoutumista edistävä toiminta. (2010, 68). Kansallisessa muistiohjelmassa käytetään käsitteitä kuntoutumista edistävän hoito tai kuntoutumista edistävä toiminta (STM 2012: 12-13, viitattu 12.10.2014). Järvikoski suosittelee käyttämään käsitteitä kuntouttava työote tai kuntouttava työtapa, silloin kun kuntoutusta tukeva toiminta ei ole monialaista tai ammatillista (2013, 50, viitattu 15.1.2015). Vantaan kaupungin kotisivuilla käytetään käsitettä toimintakykyä edistävä ja ylläpitävä hoitotyö. (Vantaa 2014, viitattu 27.8.2014.) Omassa kehittämistyössäni käytin käsitettä toimintakykyä edistävä hoiva ja huolenpito.

Kirjallisuuskatsaukseni tulosten synteesinä tuottamani määritelmän mukaan toimintakykyä edistävä hoiva ja huolenpito on pitkäjänteistä, tavoitteellista ja voimavaralähtöistä toimintaa, jonka lähtökohtana on asiakkaan elämänhistoria, yksilölliset tarpeet ja toiveet sekä mielekäs toiminta. Sen tavoitteena on yksilön fyysisen-, psyykkisen- ja kognitiivisen- sekä sosiaalisen toimintakyvyn edistäminen sekä elämänlaadun parantaminen. Keinoja ovat esimerkiksi aktiivisuuteen kannustaminen ja sen tukeminen arjen toimissa, tarvittaessa wc-käynneissä avustaminen ja niiden säännöllisyydestä huolehtiminen, tarvittavien apuvälineiden hankinta ja aktiivinen käyttö sekä rajoittamisen välttäminen, liikkuminen ja ulkoilu – tarvittaessa hoitajien ja/tai apuvälineen avulla, tasapainoharjoittelu, liikuntaharjoittelu, elämysten tarjoaminen, osallistumisen mahdollistaminen ja sosiaalinen vuorovaikutus.

Toimintakykyä edistävän toiminnan vaikuttavuudesta on olemassa tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Vähäkankaan tutkimuksen mukaan päivittäinen kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta paransi hoidon kliinisen laadun tuloksia vähentämällä vuodepotilaiden määrää 7,5 %:lla ja puutteellista tai vähäistä aktiviteetteihin osallistumista 10,5 %:lla. Näihin laatuindikaattoreihin vaikuttivat laitostyyppi, fyysinen suoriutuminen, masennus ja kognitio, mutta tutkimustulos on saatu näiden vakioimisen jälkeen. Myös painehaavoihin kuntoutumista edistävällä hoitajan toiminnalla oli negatiivinen yhteys, joskaan se ei ollut tilastollisesti merkittävä. Pitkään säilyviin ADL-toimintoihin ja kontinenssiin kuntoutumista edistävällä toiminnalla ei ollut vaikutusta (2010, 80.)

InnoKusti-hankkeen loppuraportin mukaan Kustaankartanon vanhustenkeskuksessa hankkeessa kehitetyn ja juurrutetun Aktivoivan Arjen toimintamallin (TAA) 8 vuoden seuranta-aikana aktivoivan hoitotyön ja kuntoutuksen käytännöissä tapahtui muutoksia konkreettisissa toimenpiteissä. InnoKusti projektin ja interventiota toteuttaneen Kustaankartanon vanhustenkeskuksen Atalon henkilöstön näkemyksen mukaan vanhusten oma motivaatio liikkumiseen ja toimimiseen kasvoi nimenomaan yksilöllisten arjen ratkaisujen etsimisen sekä sosiaalisen vuorovaikutuksen ja aktiviteettien lisääntymisen avulla.  Asukkaiden oma aktiivisuus päivittäisissä toimissa kuten peseytymisessä, pukeutumisessa ja ruokailussa kasvoi nousujohtoisesti. Toiminnalliset matkat kuten ruokapöytään siirtyminen tapahtuivat mahdollisuuksien mukaan omin jaloin, tarvittaessa apuvälineen ja kahden avustajan turvin. Vaipan käytöstä huolimatta asukkaat avustettiin säännöllisesti WC:hen tarpeilleen, tavoitteen oltua päiväaikainen pidätyskyky. Aktivoivan Arjen toiminnan seurauksena vuodepotilaiden määrä väheni puoleen, ulosteen pakkautuminen väheni 87 %, toimintakyvyn lasku väheni 28 %, päivittäinen kipu väheni 44 %, vähän tai ei lainkaan arjen aktiviteetteja omanneiden osuus väheni 78 %, kaatuilijoiden osuus väheni 45 %, uusia murtumia saaneiden osuus 37 %, ja erilaisiin onnettomuuksiin joutuneiden ja vammoja kuten mustelmia saaneiden osuus väheni 79 %. Tuolissa käytettävä päivittäinen liikkumisen rajoittaminen väheni 25 %, mutta sängyn laitojen käyttö lisääntyi seurantajakson aikana 64,2 %. Unihäiriöisten osuus väheni 42 %, unilääkkeiden vähentämisestä huolimatta. ( ks. Finne-Soveri H. ym. 2014, 66-71, Viitattu 2.1.2014.)

Kirjallisuuskatsaukseni tuloksista tekemäni johtopäätöksen mukaan hoivakodissa ympäristö, apuvälineet, ihmiset ja asenteet voivat joko edistää tai rajoittaa yksilön toimintakykyä. Toimintakykyä edistävä hoivan ja huolenpidon tavoitteena on asukkaan parhaan mahdollisen toimintatason saavuttaminen siinä ajassa ympäristössä jossa hän on.

Kehittämistyön tuloksia 

YAMK-opinnäytetyönäni toteutetun kehittämistyön vaikutuksia yhteistyökumppanina toimineessa hoivakodissa olivat henkilökunnan omien toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon laadun kehittämiseen liittyvien ajattelun prosessien käynnistyminen sekä osittain pysyväksi rakenteeksi tarkoitetun voima- ja tasapainoradan rakentaminen ja erilaisten uusien asiakastarpeisiin vastaavien fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn edistämisen välineiden hankkiminen hoivakotiin. Kehittämistyön tuotoksena syntyi yhteistyökumppaninani toimineen hoivakodin toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon asiakasprosessin kuvaus ja toimintaohjeet.

Tutkimusaineistoni perusteella toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon laadun kriteeriksi määrittyi sen asukaslähtöisyys. Oman kehittämistyöni koko aineistosta tekemäni johtopäätöksen mukaan toimintakykyä edistävä hoiva ja huolenpito on hoivakodin asukkaan mitattuun toimintakykyyn, yksilöllisiin tarpeisiin ja elämänhistoriaan perustuvaa suunnitelmallista toimintaa, jonka asiakastarpeisiin vastaavuutta edistää sekä henkilökunnan keskinäinen että omaisten ja henkilökunnan välinen yhteistyö ja tiedon jakaminen. Toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon tunnuspiirteitä ovat arjen toimissa aktiivisuuteen ja osallistumiseen kannustaminen, hoivakodin asukkaiden keskinäisten sosiaalisten suhteiden ja niiden muodostumisen tukeminen sekä yksilöllisten mieltymysten mukainen viriketoiminta, ulkoilu ja liikunta. Kehittämistyöni aineistosta tekemäni synteesin mukaan asiakastarpeisiin vastaavan toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon kolme keskeistä elementtiä ovat yksilöllisyys, suunnitelmallisuus ja yhteistyö.

Pohdinta

YAMK-opinnäytetyönäni toteutetun kehittämistyön tavoitteena oli edistää ja ylläpitää hoivakodin asukkaiden toimintakykyä ja parantaa heidän elämänlaatuaan sekä lisätä asiakastyytyväisyyttä.  Tarkoituksena oli kehittää hoivakodissa toteutettavan toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon laatua. Kehittäminen tapahtui toimintatutkimuksen viitekehyksessä. Toimintatutkimus toteutettiin neljässä eri vaiheessa, ja kehittäminen eteni vaiheittain edellisten tutkimusvaiheiden tuloksia seuraavassa vaiheessa reflektoiden ja uutta aineistoa tuottaen. Tutkimusaineiston kerääminen tapahtui kirjallisuuskatsauksen, asiakkaiden haastattelututkimuksen, henkilökunnan ryhmäkeskustelun ja henkilökunnan ja omaisten yhteisen ryhmäkeskustelun avulla. Kehittämistyön tuotoksena syntyi toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon asiakasprosessin kuvaus. Asiakasprosessin kuvaus soveltuu sekä työntekijöiden perehdytyksen että omaisyhteistyön tukena käytettäväksi.

Kognitiiviselta toimintakyvyltään rajoittuneen iäkkään ja hänen yhteyshenkilönään toimivan omaisen yhteinen avoin haastattelu osoittautui toimivaksi menetelmäksi asiakastarpeiden kartoittamiseen. Yhteistyökumppaniltani saamani palautteen mukaan asukkaiden toimintakykyä edistävään hoivaan ja huolenpitoon tuotettujen kehitysideoiden lisäksi kehittämistyöstä on ollut hyötyä henkilökunnan omien kehittämiseen liittyvien ajatusprosessien käynnistäjänä. Opiskelijan opinnäytetyönä toteutettu kehittämistyö voi saamani palautteen perusteella olla toimiva ja hoivakodille edullinen tapa kehittää toimintakykyä edistävän hoivan ja huolenpidon laatua.

Lähteet  

Ahto, Merja 1999. Sepelvaltimotauti ja elämänlaatu iäkkäillä: sepelvaltimotaudin vallitsevuus, ilmenemismuodot ja yhteydet fyysiseen, psyykkiseen, kognitiiviseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Oulun yliopisto. Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos. Väitöskirja. Viitattu 22.10.2014 http://urn.fi/urn:isbn:9514253647

Finne-Soveri H., Pohjola L., Keränen J. & Raivio K. 2014. Pysyvästi aktivoivaan arkeen. InnoKusti-hanke 2007–2010 ja miten sitten kävi. Terveyden ja hyvin-voinnin laitos (THL). Raportti 30/2014. Helsinki 2014. Viitattu 2.1.2015 http://www.julkari.fi/handle/10024/125443

Heikkinen, H 2010. Toimintatutkimus – toiminnan ja ajattelun taitoa. Teoksessa Aaltola J & Valli, R (toim.).  Ikkunoita tutkimusmetodeihin. Metodin valinta ja ai-neistonkeruu: Virikkeitä aloittelevalle tutkijalle. Jyväskylä: PS-kustannus, 214-229

Hirvensalo, M. 2002 Liikuntaharrastus iäkkäänä: yhteys kuolleisuuteen ja avuntarpeeseen sekä terveydenhuolto liikunnan edistäjänä. Jyväskylän yli-opisto. Liikunta- ja terveystieteiden tiedekunta. Väitöskirja.  Viitattu 23.10.2014 http://urn.fi/URN:ISBN:951-39-1345-7

Järvikoski, A. 2013. Monimuotoinen kuntoutus ja sen käsitteet. Sosiaali- ja ter-veysministeriö. Raportteja ja muistioita 2013:43. Viitattu 15.1.2015 http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/114972/URN_ISBN_978-952-00-34573.pdf?sequence=1

Karjalainen, Elisa 1999. Palvelutaloissa asuvien vanhusten toimintakyky: tutkimus palveluasunnoissa asuvien fyysisen, kognitiivisen ja psyykkisen toimintakyvyn muutoksista. Oulun yliopisto. Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos. Väitösirja. Viitattu 22.10.2014 http://urn.fi/urn:isbn:9514254589

Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012 §, 3: 14 §,15 §, 4: 19 viitattu 24.1.2015. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980

Pajala, S. 2006. Postural balance and susceptibility to falls in older women : genetic and environmental influences in single and dual task situations. Jyväskylän yliopisto. Liikunta- ja terveystieteiden tiedekunta. Väitöskirja.   Viitattu 23.10 2014 http://urn.fi/URN:ISBN:951-392572-2

Piirainen, J. 2014. Neuromuscular function and balance control in young and elderly subjects : effects of explosive strength training. Jyväskylän yliopisto. Liikunta- ja terveystieteiden tiedekunta. Väitöskirja. Viitattu 23.10.2014. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-39-5703-2

Rissanen, Lea 1999. Vanhenevien ihmisten kotona selviytyminen : yli 65-vuotiaiden terveys, toimintakyky ja sosiaali- ja terveyspalvelujen koettu tarve. Oulun yliopisto ja yleislääketieteen yksikkö. Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos. Lääketieteellinen tiedekunta. Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos. Oulun yliopistollinen sairaala. Väitöskirja. Viitattu 22.10.2014 http://urn.fi/urn:isbn:9514254414

Sihvonen, S. 2004. Postural balance and ageing : cross-sectional comparative studies and a balance training intervention. Jyväskylän yliopisto. Liikunta- ja terveystieteiden tiedekunta. Väitöskirja. Viitattu 23.10.2014. http://urn.fi/URN:ISBN:951-39-1920-X

Stakes 2004. ICF. Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Ohjeita ja luokituksia 4. World Health Organisation.

STM 2012b. Kansallinen muistiohjelma 2012-2020.Tavoitteena muistiystävällinen Suomi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:10. Viitattu 12.10.2014 http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=5065240&name=DLFE-20011.pdf

Turjanmaa, P.2005 Laadun oppiminen pienissä yrityksissä: mallin konstruointi ja kehittäminen. Jyväskylän yliopiston kauppakorkeakoulu. Väitöskirja. Viitattu 18.12.2014 http://urn.fi/URN:ISBN:951-39-2263-4

Vantaa 2014. Toimintakykyä edistävä ja ylläpitävä hoitotyö. Vantaan kaupungin kotisivut. Viitattu 27.8.2014. http://www.vantaa.fi/fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/terveyspalvelut/sairaalat/toimintakykya_edistava_ja_yllapitava_hoitotyo

Vähäkangas, Pia. 2010. Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja sen johtaminen pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Lääketieteellinen tiedekunta. Terveystieteiden laitos. Terveyshallintotiede. Oulun yliopisto. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Väitöskirja. Viitattu 22.10.2014 http://urn.fi/urn:isbn:9789514262319

Železnik, Danica 2007. Self-care of the home-dwelling elderly people living in Slovenia. University of Oulu. Faculty of Medicine. Department of Nursing Science. University of Maribor, Faculty of Health Sciences. Väitöskirja.  Viitattu 22.10.2014. http://urn.fi/urn:isbn:9789514286377